Nazwisko, imiona ........................................                               ......................., dnia. ............................... ...................................................................... 
Miejsce zamieszkania .................................. 
...................................................................... 
Telefon .........................................................  
PESEL:  	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 		
NIP:  	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 		
Numer zaświadczenia o wpisie do ewidencji                                  Wójt Gminy Maciejowice  
Działalności gospodarczej ...............................                           ul. Rynek 7
       							          08-480 Maciejowice

ZGŁOSZENIE 
zmiany we wpisie do ewidencji działalności gospodarczej 
 
Proszę o dokonanie zmiany we wpisie do ewidencji działalności gospodarczej  
poprzez dopisanie / wykreślenie*: 
	1. Miejsce zamieszkania**: .............................................................................................................. 
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 
poprzez dopisanie / wykreślenie*: 
	2. Miejsce siedziby**: ................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 
poprzez dopisanie / wykreślenie*: 
3. Miejsce wykonywania działalności gospodarczej**: ..................................................................... 
.............................................................................................................................................................. 
.............................................................................................................................................................. 
poprzez dopisanie / wykreślenie*: 
	4. Zakres działalności  ......................................................................................................................... 
.............................................................................................................................................................. 
.............................................................................................................................................................. 
.............................................................................................................................................................. 
.............................................................................................................................................................. 
.............................................................................................................................................................. 
 
Zaświadczenie o zmianie we wpisie do ewidencji działalności gospodarczej odbiorę*: 
	۰ osobiście  
	۰ za pośrednictwem poczty przesłane na wskazany adres: ....................................................... 
................................................................................................................................................. 

............................................................... 
    (czytelny podpis wnioskodawcy) 
W załączeniu :  
- oryginał zaświadczenia o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej 
 
  * niepotrzebne skreślić     ** wypełnić właściwe pola